Женская грудь, а на языке пластических хирургов, молочные железы – это особый орган женского тела, формирующийся в стадию пубертатного периода и приобретающий окончательную форму и размер к 18-20 годам. Далее, в течение всей жизни женщины молочные железы претерпевают существенные изменения.

Это связано с беременностью и родами, последующим кормлением и обратной инволюцией после окончания лактации, также часто причиной существенной утраты формы является опущение молочных желёз при их выраженной гипертрофии, а нередко молочные железы теряют свой первозданный объём при гормональных и возрастных изменениях организма.

Молочная железа – орган, состоящий из нескольких тканей. Прежде всего, это собственно железистая ткань, состоящая из долек молочной железы и протоков. В период беременности и после родов эта ткань разрастается и набухает, в железе происходит образование молозива и затем – молока, и процесс этот может длится месяцами и даже годами.

Железистая ткань находится в прочном фасциальном футляре, который удерживает её на груди, в нём проходят нервы и кровеносные сосуды, питающие железу. Под железистой тканью на границе с передней грудной стенкой находятся мышцы, которые принимают участие в образовании мышечного каркаса всего плечевого пояса. Это, прежде всего, большая грудная мышца, а также малая грудная мышца, лежащая под ней.

Сверху, над всеми описанными структурами расположена подкожная клетчатка и кожа с ареолой и соском, завершая образование всей молочной железы.

Молочные железы – парный орган, а потому вопросы симметрии для них особенно актуальны.

На основании своего опыта могу сказать, что абсолютно симметричные молочные железы встречаются не так часто. Всегда можно отметить лёгкую асимметрию по разным признакам – это может быть асимметрия по объёму и по форме молочных желёз, по уровню расположения ареол и сосков, по форме и размеру ареол и сосков, по уровню расположения подгрудной складки, а также различные сов специализированной литературе. Я сам нередко говорю «имплант» в общении со своими пациентками.

Причина использования имплантов молочных желёз вполне закономерна и ясна – это наполнение так называемого «резервного» объёма груди с целью придания ей новой формы и увеличения объёма. разобраться, то мера эта вынужденная, т.к. зачастую не существует иного, столь же эффективного способа придать молочным железам требуемый вид. Имплант, в данном случае, – это основной формообразующий фактор для молочной железы. Именно на импланте грудь расправляется и приобретает красивую форму и упругость. Кроме того, имплант – практически единственный способ наполнить верхний полюс молочной железы, что невозможно сделать при использовании собственных тканей во время мастопексии или редукции.

Немного об имплантах. Здесь я задумался и понял, что сказать немного я просто не могу… Слишком эта тема объёмная и интересная. Но, тем не менее…

Современные импланты молочных желёз состоят, как правило, из силиконовой оболочки и содержат внутри когезивный (вязкий, нетекучий) силиконовый гель. Хотелось бы сразу отметить, что импланты, с которыми я предпочитаю работать – крайне-крайне-крайне… надёжная штука! Это значит, что когда я говорю своим пациенткам – «давайте поставим имплант», то я отдаю себе отчёт в том, что я предлагаю! За несколько десятилетий существования имплантов молочных желёз процесс их производства усовершенствован настолько, что, мне кажется, уже невозможно ничего придумать нового или более современного. Не исключено, что пройдёт 150-200 лет (а может быть это произойдёт раньше), и учёные-химики в содружестве с пластическими хирургами создадут новый материал для изготовления имплантов молочных желёз. Но… На сегодняшний день современные импланты (не все, а только большинство из них) остаются эталоном для увеличивающей маммопластики.

Если всё же немного подробнее описать современные импланты, то можно сказать следующее. Они имеют оболочку, состоящую из нескольких слоёв силиконового эластомера. Это необходимая мера, т.к. имплант должен быть и прочным на разрыв, и эластичным, и легко деформируемым, и мягким, и поддерживающим форму и т.д. Много лет специалисты бились над тем, как же сделать так, чтобы все эти требования учесть и создать идеальный продукт. Был запатентован специальный барьерный слой INTRASHIEL, который покрывает имплант на 360О и исключает диффузию силиконового геля. Поверхность импланта, как правило, покрыта специальной микротекстурированной оболочкой BIOCELL, которая обеспечивает врастание тканей в микропоры импланта. Она же способствует исключению риска вращения и смещения импланта после его установки.

Существует 2 основных типа импланта – круглой и каплевидной формы. Круглые импланты имеют наибольший свой профиль в центре и поэтому не имеют высоты и ширины, а различаются только по диаметру. Каплевидные (или другое название – «анатомические» импланты) имеют высоту, ширину и профиль – это 3 основных размера каплевидных имплантов. Кроме того, точка наибольшего профиля смещена от центра к краю – именно поэтому их форма приближена к естественной форме женской груди.

Казалось бы, какой может быть вопрос? Каплевидные импланты должны быть намного лучше и зачем тогда нужны круглые?

Но практика показывает, что не всё так просто. Круглые импланты имеют свою специфическую нишу, когда они являются предпочтительнее, а результаты операции – более оптимальными. Хочу подчеркнуть, что выбор типа импланта – удел исключительно пластического хирурга, а не пациентки.

Если говорить об обычной аугментационной пластике груди, то я, безусловно, чаще использую каплевидные импланты. Их стоимость немногим выше круглых, однако форма таких имплантов бывает, зачастую, более оптимальна для достижения нужного результата. Круглые же импланты используются в моей практике в случаях: эндопротезирования молочных желёз (очень редко), при подтяжке молочных желёз совместно с установкой имплантов (очень часто), а также при вторичной маммопластике (тоже очень часто, хотя и не всегда).

Плоскость установки имплантатов

Ещё один важный, а для кого-то самый важный вопрос – это вопрос «где, Алексей Юрьевич, Вы будете делать разрез?» Или некоторые пациентки говорят: «А.Ю., я бы хотела, чтобы разрез был здесь, но только не здесь…»

Вот тут-то и начинается самое интересное. И вот почему.

Вопрос хирургического доступа относится сугубо к компетенции хирурга. Это моё глубокое мнение, и пока меня не смог никто переубедить. Безусловно, я сначала выслушиваю свою собеседницу и пытаюсь понять её доводы. Но затем, как правило, начинается мой монолог, или минилекция, о том, что же всё-таки хорошо, а что – плохо.

При анализе всех составляющих того или иного доступа, оказывается, что все они имеют свои преимущества и недостатки. Ниже я буду высказывать сугубо своё мнение, основанное на опыте и многолетней зарубежной практике.

Итак…

Доступ в подмышечной впадине.

Доступ хорош тем, что не оставляет видимых следов на самой груди. Это, безусловно, сильный козырь, но на этом его плюсы заканчиваются.

Минусы:

• при поднятых руках рубчик может быть виден, что является для многих очевидным признаком прооперированной груди;
• доступ под мышкой является одноразовым, что подразумевает использование нового доступа в дальнейшем, в случае, если когда-нибудь потребуется вторичная операция;
• доступ не позволяет оптимальным образом контролировать ход операции, а это значит, что риск осложнений возрастает;
• через доступ в подмышечной впадине затруднительно установить и правильно ориентировать каплевидные импланты, а также импланты среднего и большого объёма;
• доступ сложно использовать в случае широкой и деформированной грудной клетки;
• при данном виде доступа происходит растяжение подгрудной складки, а не укрепление её, как при подгрудном доступе – это может сказаться на асимметрии положения имплантов в будущем.

В целом можно сказать, что надёжность хирургии при данном виде доступа ниже, чем при других видах доступа.

Здесь необходимо немного отвлечься и ввести новый термин – Воспроизводство результатов. Не знаю, был ли кто-то, кто использовал это понятие до меня, но не претендуя на авторство, просто хотел бы объяснить свою точку зрения. Итак, воспроизводство результатов – это способность хирурга из раза в раз обеспечивать отличный хирургический и эстетический результат. Это касается отсутствия осложнений и высокую удовлетворённость пациентки. Так вот, воспроизводство результата при подмышечном доступе ниже, чем при других видах доступа. Шанс получить отличную грудь, таким образом, снижен.

Доступ по краю ареолы (по нижней полуокружности или по верхней)

Плюсы. Здесь я задумался и понял, что если они и есть, то это очень условно. Некоторые пациенты и хирурги считают, что доступ по ареоле отлично маскирует рубец. Да, иногда это действительно так. Но всегда ли? Нет, не всегда. На консультации я смогу Вам продемонстрировать некоторые фотографии рубцов пациенток, оперированных в других клиниках, и полученных в результате параареолярного доступа. Качество и визуализация их далека от совершенства.

Граница «ареола – кожа» действительно «прячет» рубец, и он становится менее заметным. Но в то же время, рубец находится в центре груди, а это несомненный отрицательный факт. Теперь о несомненных минусах:

• высокий риск капсулярной контрактуры – это значит, что при доступе через ареолу повышен риск образования толстой капсулы, которая может приводить ко вторичной операции;
• при данном доступе сильно травмируется собственно железистая ткань молочной железы – это может быть нежелательно в случае операции у женщин, кто ещё планирует рожать и кормить грудью.

Для меня это 2 несомненных минуса, далее идут минусы менее очевидные, но всё же существенные:

• растяжение подгрудной складки при данном виде доступа;
• как уже было сказано – рубец в центре груди;
• малый диаметр ареолы, нередко, не позволяет установить нужный имплант.

Подгрудный доступ, или доступ по подгрудной складке

Здесь мы начнём с минусов, т.к. их гораздо меньше, а точнее – один. Некоторые считают, что этот рубчик слишком заметен. И да, и нет – сказал бы я. «Да» – т.к. этот доступ предполагает наличие рубчика, казалось бы, в заметном месте. И «нет», т.к. он скрывается нижним полюсом груди, не заметен под бельём (в отличие от подмышечного, кстати), а у некоторых пациенток вообще практически не виден сам по себе. Но самое интересное, что далее начинаются одни плюсы:

• риск капсулярной контрактуры при данном виде доступа минимален – это САМЫЙ БОЛЬШОЙ ПЛЮС ДАННОГО ДОСТУПА!!!
• не происходит повреждения собственно железистой ткани во время операции;
• доступ позволяет укрепить подгрудную складку, что очень важно для симметрии положения импланта;
• доступ позволяет оптимальным образом контролировать весь ход операции, что сказывается на надёжности такой хирургии, а также минимизирует риск осложнений;
• подгрудный доступ позволяет добиться оптимального эстетического результата ввиду тог, что контроль со стороны хирурга над карманом для импланта максимален;
• доступ не расположен в центре груди.

Воспроизводство результатов при данном виде доступа приближается к 100%.

Чуть выше было написано, что вопрос выбора доступа – это вопрос сугубо хирургический, и решать его должен хирург. Если быть совсем точным, то вопрос этот должен решаться совместно хирургом и пациенткой, на основе анализа всех плюсов и минусов того или иного разреза. В большинстве случаев это так и происходит.

Кроме того, в каждом конкретном случае, как правило, имеются те или иные нюансы строения груди, положения подгрудной складки, диаметра ареолы и т.д. Это напрямую влияет на выбор доступа и это обязательно учитывается на консультации.

Некоторые другие виды доступа здесь я не рассматриваю, т.к. их применение сильно лимитировано. Это вопрос очной консультации и конкретной клинической ситуации.

В заключение хотелось бы отметить, что аугментационная маммопластика, или эндопротезирование молочных желёз – действительно, часто выполняемое, надёжное, отработанное вмешательство. Это очень «хорошая» операция, дающая высокую степень удовлетворённости пациенток.

Иногда эта операция комбинируется с другими видами вмешательств – подтяжкой молочных желёз, перемещением ареол, коррекцией имеющихся ранее рубцов и т.д.

Этим для меня и интересна маммопластика – нет универсальных решений, нет однотипных ситуаций. Каждый раз необходимо анализировать и планировать операцию.

Стоимость пластики груди